主编：于康
中国医学科学院北京协和医院
临床营养科主任，健康医学系主任
北京市临床营养治疗质控与改进中心主任
国家卫生健康委营养标准委员会委员
中国医师协会营养医师专委会主任员
中国营养学会常务理事，兼肿瘤营养管理分会主任委员
中华医学会肠外肠内营养学分会 NUSOC协作组常务副组长等
文章摘自《中国肿瘤患者膳食营养建议》，人民卫生出版社
已授权《中国临床营养网》发布
大家知道，肿瘤是一种慢性消耗性疾病。随着时间的推移，肿瘤不断地增大，就会逐渐转移、侵袭远端组织。此时，肿瘤就进入了“进展期”。
这一阶段，肿瘤患者表现出的局部和全身症状也越发明显。最常见的局部症状有疼痛、出血、消化道不适等，全身症状则包括消瘦、疲乏和免疫功能低下等。
进展期的恶性肿瘤就像一个“强盗”，会肆无忌惮地掠夺人体摄入的营养，也会产生毒性物质，影响患者的食欲。而且，肿瘤引发的各种症状，常常导致患者不能正常进食。这些因素的“协同攻击”使得50% 以上肿瘤患者都会出现体重的明显下降。
因此，当肿瘤处于进展期，病情持续恶化的时候，患者更需要重视营养支持与干预，尽最大努力维持或改善自身的营养状况， 以提高生活质量。
进展期肿瘤患者如何判断自身营养水平
很多肿瘤患者想到要判断自己的营养状况，第一反应都是觉得只要“跟着感觉走”，看看自己吃得好不好、身材有没有消瘦就可以。毕竟，“营养状况怎么样，我自己还能不知道吗”？
但其实，营养筛查与评估是有着一整套科学方法的，光靠患者自己的肉眼和体感，远远不能反映真实的营养状况。
营养筛查与评估，是开展营养支持的基础，也是非常重要的第一步。其中，营养筛查主要确定患者是否存在营养风险或营养不良，而营养评定主要是为了对需要营养支持的患者制定个体化的营养处方。
营养筛查及评定一般包括饮食调查、身体测量、生化指标检查、肌肉功能测试等方面，应该在整个肿瘤治疗过程中多次进行。目前，临床上推荐使用营养风险筛查2002（NRS 2002）、主观整体评估（SGA）、患者主观整体评估（PG-SGA）等作为肿瘤患者的营养筛查工具。
进展期肿瘤患者如何选择营养支持方式
肿瘤患者的营养支持包括日常的自主饮食及专业的营养治疗两个部分，患者朋友们应该根据自身实际情况选择适宜的营养支持方式。
1. 自主饮食。如果患者没有营养风险，也没有明显的不良反应，就建议通过自主饮食的方式获取足够的营养，可以理解为“首选用口吃饭”。在这种情况下，肿瘤患者可以吃些营养丰富的普通饮食或半流质饮食，只要“一天吃好三顿饭”，一般就不必进行额外的营养治疗。
2. 口服营养补充。如果患者因进食能力有限导致营养摄入不足，就要尽可能地选择进食能量密度更高的食物。如果仍然不能满足营养需要，那么可以选择口服营养补充，把营养直接“喝进去”。
3. 肠内营养。当日常膳食及口服营养补充都不能满足患者营养需要时，“用管子吃饭”—经管给予肠内营养，就变得至关重要。经管输入营养的途径分为两大类：一是鼻饲法，也就是通过患者的鼻孔无创地插入营养管，并将营养管的末端放置到胃或肠道中。二是在内镜帮助下，经皮肤穿刺将营养管有创地置入患者的胃或空肠中，也就是经皮内镜下胃造口术或经皮内镜下空肠造口术。或者是在外科手术下的胃或空肠造口植入营养管，即经手术行胃或空肠造口术。
“用管子吃饭”的途径这么多，患者朋友们又该如何选择呢？它们确实各有利弊，适用的情况也并不相同（表2-2）
表2-2 肠内营养途径对比
如果患者存在胃肠道功能障碍，或者“用管子吃饭”的肠内营养不能满足患者需要，也可以选择“用静脉吃饭”，即通过静脉注射的方式进行肠外营养补充。
维持和改善健康状况应遵循什么原则
对于进展期的肿瘤患者朋友，维持和改善健康状况应该掌握以下三个基本原则：
一是少食多餐，定时定量。每天分5 ～ 6 餐进食，保证能量供给，做到饮食均衡。
二是环境愉快，从容进食。在赏心悦目的就餐环境中，与令人身心愉悦的亲友一道，用充足的时间享用食物，尽可能提高食欲并享受进食过程。
三是坚持运动，劳逸结合。频次和强度适当的有氧、抗阻和拉伸运动有助于提高患者的免疫力，缓解焦虑情绪，也有助于增强患者的食欲和消化功能。
此外，肿瘤患者能量消耗大，加之身体比较虚弱、营养摄入不足，其热量的供应要比健康人群更多一些。在“饭量”无法显著增长的前提下，也有一些小妙招可以让患者摄入更多的热量：
1. 将蜂蜜、麦乳精、巧克力、花生酱等高热量食品涂抹在面包、馒头和饼干上，或加入饮料、牛奶和粥中。
2. 正餐或平时可适当吃些果仁和甜品，如花生、瓜子、核桃，以及果干、糖果、冰淇淋等。
3. 选用动物油脂（如猪油等）、黄油、奶油等作为烹调用油或将它们直接涂抹在食物中。
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