营养管理对肿瘤康复期有哪些重要性？

所谓肿瘤康复期患者,是指未处于放疗、化疗或手术治疗,且未处于住院状态下的肿瘤患者。包括肿瘤完全缓解、部分缓解、无变化和/或无肿块，且肿瘤标志物持续阴性1年以上的肿瘤患者。

在此期间仍有相当多的患者出现营养风险和营养不良。有研究表明，我国肿瘤患者中有约40%-80%会出现营养风险和营养不良，其中相当部分处于康复期，康复期营养不良会导致患者免疫力下降、体重下降甚至产生恶液质，从而进一步导致患者伤口愈合缓慢、感染风险增加、对康复期放疗、化疗不能耐受、生存时间缩短。

因此，针对康复期肿瘤患者，应定期进行营养筛查以判断是否存在营养风险。存在营养风险和营养不良的患者应及时施予规范的营养管理，以降低营养相关并发症的发生风险，降低再入院率，降低医疗费用，提高生活质量和生存率，改善临床结局和成本效果比。

肿瘤康复的重要性

手术或放疗、化疗等治疗手段虽然能暂时控制肿瘤或消除病灶，但并不代表肿瘤的完全康复，肿瘤患者在康复期前五年仍有很高的复发和转移风险。

大量的临床观察和统计资料显示，肿瘤患者80%的复发和转移发生在根治术之后的三年左右，10%发在治疗后5年左右。且肿瘤一旦复发或转移将产生更高的耐药性，给后期治疗带来更大挑战。然而大部分肿瘤患者对康复期仍然不够重视。有统计表明，高达85%的肿瘤患者死于康复期，其中仅有37%的患者坚持进行康复期治疗(但不够规范)，7%的患者进行了饮食康复治疗。

因此康复期绝不是万事皆休的阶段，而是继续与癌魔斗争的关键时期。肿瘤患者在康复期间应该积极调整心态、坚持康复期治疗、加强营养管理并适当锻炼，以保证安全平稳地度过康复期前五年和之后的更长时间。

肿瘤康复期常见问题

免疫力下降：

免疫力是机体识别和排除“异己”的能力。机体免疫力下降时免疫系统无法正常消灭外来入侵的病毒、细菌，无法正常识别和处理体内突变细胞和病毒感染细胞，从而容易诱发感染和癌症。

免疫系统在应激时需要合成多种免疫性蛋白质和其他免疫产物才能正常发挥功能，这一过程需要消耗大量能量，肿瘤康复期患者营养不良时无法满足免疫系统的能量供应从而使免疫力大大降低，增加了肿瘤复发转移、发生感染性并发症的风险。

研究显示中国有将近20%的癌症患者死于各类感染，改善患者营养健康状况、提高患者的免疫力对肿瘤康复十分重要。

肌肉减少：

康复期肿瘤患者由于前期自身的恶性消耗，患病后活动、营养不足，和食欲不振等，会发生继发性肌肉减少症，从而导致患者的肌肉力量及身体活动能量下降，造成衰弱、易跌倒骨折，严重影响患者生活质量。

体重丢失：

对于肿瘤患者来说，“体重就是生命”。如果患者出现6个月内体重非主观（如节食，减肥，运动）减少2%即可诊断为体重丢失，康复期患者体重丢失是肿瘤复发、转移的重要提示及恶液质的重要象征及组成部分。

由于手术、放疗、化疗等创伤性治疗手段往往会严重损害患者的身体机能，产生食欲下降，恶心、呕吐等消化道副作用，使康复期患者营养消化、吸收不良，诱发体重丢失的风险。

尤其是消化道肿瘤患者术后较长时间内不能进食，发生体重丢失的概率更高。研究表明，根据肿瘤患者的体重丢失率及身体质量指数（BMI）可以准确预测患者的生存时间（如图），体重丢失率＞2.4%时即可显著缩短生存时间。

恶液质：

当肿瘤患者骨骼肌肉量进行性下降并严重到一定程度时将导致恶液质，其临床表现为患者极度消瘦、皮包骨头、贫血、无力、完全卧床、全身衰竭等综合征，还会伴有炎症。

康复期营养不良或伴有其它基础疾病的患者会有发生继发性恶液质的风险。恶液质不能通过常规的营养治疗逆转，患者一旦发生恶液质将预示着极差的预后，进展到恶液质难治期的患者预测生存期不超过3个月。

当前肿瘤营养管理模式

目前国内还没有一种被广泛接受并严格执行的肿瘤营养管理模式，当前应用较为广泛的肿瘤营养管理是一种“HCH”营养管理模式，其营养管理单位包括医院 、社区、家庭，并且不同单位的营养管理有不同的管理对象、范畴、内容和作用。

由于康复期患者大数已经脱离住院状态，社区(医院)承担的更多是复诊、续方、取药的功能，因此家庭才是营养管理的主要场所和最重要的实施单位。

同时在营养管理中，首先选择营养教育，以此向上晋级选择口服营养补充，全肠内营养，部分肠外营养，全肠外营养。

营养管理对肿瘤康复的积极作用

对康复期患者进行合理的营养管理和营养支持可以从多个方面帮助患者改善生活质量，降低肿瘤复发和转移风险、感染风险和发生营养相关疾病的风险，延长患者生存时间，改善预后。

1.降低炎性反应：

炎性反应是具有血管系统的活体组织对损伤因子所产生的防御反应。一般情况下，炎性反应可以清除致病因子、稀释毒素、吞噬坏死组织，从而有利于组织的再生和修复。

但是研究表明：炎性反应微环境会增加细胞的突变频率和已突变细胞的增殖能力，诱发肿瘤细胞的产生；甚至会导致休眠癌细胞的活化，促进癌细胞的转移。肿瘤康复期患者由于经历了手术、放疗、化疗等损伤性治疗，体内或多或少会出现不同程度的炎性反应，谷氨酰胺类、精氨酸、Omega-3脂肪酸等一些具有免疫调节作用的营养物质能降低这一炎性反应。

因此通过对康复期患者的营养管理，针对性的补充相应的免疫营养物质有助于减轻肿瘤患者的炎性反应，改善患者预后。

2.提高免疫力:

大量研究表明，通过对肿瘤患者进行营养风险和营养不良筛查，针对不同肿瘤康复期患者的具体情况和身体需求，制定针对性的营养管理措施，可以达到高效营养补充，增强患者免疫力，从而改善患者生活质量及预后。

3.减少肥胖风险:

肥胖是恶性肿瘤复发的独立危险因素，肥胖及低质量饮食会降低肿瘤患者的生存率。

以乳腺癌为例，乳腺癌患中普遍存在肥胖问题，如果在康复期患者不进行正确的营养管理，过多的摄入高热量食物（如富含红肉、加工肉和甜品的低质量西式饮食）将会引起营养过剩而加重肥胖，而高质量饮食模式（富含水果、蔬菜、全麦、少量红肉和加工肉类）则可以降低乳腺癌患者的死亡率。

4.改善肌肉减少及体重丢失：

增加蛋白质摄入可增强患者肌肉蛋白质合成代谢，增加患者肌肉量，减少体重丢失。口服营养补充（ONS）可以增加患者体质，对康复期患者施以合理的营养管理和饮食指导，可以改善患者的营养状况，减少体重丢失率，改善预后。

5.延缓恶液质进展：

恶液质的发生机制主要是患者厌食及体内物质代谢改变引起，单纯的营养支持等管理手段并不能逆转恶液质，但通过增加营养摄入可以一定程度延缓这一进程，改善患者生活质量。

（于康，北京协和医院主任医师）