肠癌肝转移，无症状原发灶切不切？

高先生今年51岁，既往身体健康，事业有成。今年单位体检时发现肝脏多发的占位，而进一步的肠镜检查在乙状结肠发现了一个新生物，病理诊断为腺癌。

高先生慌了神，辗转多家医院均被告知肝转移灶无法手术切除，有的医生建议高先生先把原发灶切掉，然后做综合治疗。而有的医生则建议先开始全身治疗。

高先生一时之间也没了主意，一方面是已经诊断明确的结肠肿瘤，一边是暂时无法手术切除的肝脏病灶。到底是先做化疗加靶向的全身治疗，还是先把结肠的肿瘤切除掉，免得发生肠梗阻等症状呢？

带着以上的疑问，高先生来到了复旦大学附属华山医院普外科的门诊。

近年来，随着药物治疗、外科治疗水平的提高以及治疗理念的转变，转移性结直肠癌（mCRC）尤其是肠癌肝转移患者的生存率得到了显著提高。

其中，原发灶与转移灶的根治性切除是目前最有效的治疗手段，然而75%~90%的患者存在无法切除的转移性病变。

于是新的问题出现了：对于转移灶无法切除的病例，没有症状的原发灶还要切除吗？这也成为肠癌治疗中长期以来极具争议的话题之一。

“切”在20年前被普遍接受

在有效的系统化疗及靶向治疗手段出现之前，晚期肠癌的全身治疗手段非常匮乏，因此，切除无症状原发灶的做法在20年前曾风靡一时，其初衷是避免疾病进展造成的梗阻、穿孔或出血等并发症。据统计，2000 年以前，美国有 2/3 的 mCRC 患者接受了原发灶切除的手术。

进入21世纪以来，随着联合化疗方案以及靶向药物的问世，mCRC的系统治疗取得重大进步，实现了对部分晚期疾病的长期控制。而肠道支架的普及，也为部分晚期肠癌引起的梗阻提供了更为安全的替代治疗方案。

系统治疗降低“切”的必要性

那么是否可以在不切除原发灶的情况下，通过系统治疗对原发灶达到有效控制呢？

实际上，即使在靶向药尚未应用于mCRC之前，就有研究发现初始接受系统化疗的患者后续梗阻、穿孔等并发症的发生率较原发灶切除的患者并无明显差异。而当靶向药物广泛应用于mCRC后，2012 年发表的一项研究证实，对于初始无症状的mCRC，不进行原发灶切除而立即开始mFOLFOX6方案联合贝伐珠单抗进行全身治疗，仅有 11.6%的患者在后续治疗中因为原发灶症状而不得不接受原发灶的切除，这在临床上是可以接受的。

这说明在现代化疗及靶向治疗过程中，原发灶无症状的mCRC患者后续发生原发灶症状的可能性正逐渐降低。

另一方面，原发灶切除本身也可能引起更多手术并发症，继而可能延误甚至丧失宝贵的系统治疗时机。因此，通过原发灶切除来预防晚期肠癌相关并发症的临床意义开始受到质疑。

近年来，美国国立癌症网络、欧洲肿瘤内科学会、中国临床肿瘤学会等发布的权威指南，均不推荐对于转移灶不可切除的mCRC患者的无症状原发灶进行切除。

新证据支持“不切”为优选

支持对无症状原发灶进行切除的声音仍然存在，其依据来源于近年来发表的多项回顾性研究。这些研究的结果表现出了惊人的一致，与不切除原发灶而行全身治疗的mCRC患者相比，切除原发灶后进行全身治疗者的总生存期有明显提高。上述研究均为回顾性研究，结论证据级别不高。

针对这个长期悬而未决的问题，2012年以来国内外学者开展了多项随机对照试验。2021年，日本和欧洲的两项研究终于正式发布了其研究结果。

这两项随机对照试验的结果共同说明了一个问题，即针对转移灶不可切除而原发灶无症状的 mCRC，切除原发灶不仅无益（不能带来生存获益），而且有时是有害的（化疗耐受性降低、短期死亡率升高）。

而具体到初始肝转移灶不可切除的肠癌肝转移患者，尤其是肝脏局限性转移的患者，从整体治疗策略的角度考虑，对于转移灶的控制以及通过转化治疗争取根治性切除已成为重点。

因此，对于无症状肝转移灶不可切除的患者，尤其是潜在可切除的患者，应首选转化治疗，争取获得根治性手术的机会。